La spalla, scenari riabilitativi

La spalla è uno dei maggiori motivi di consulto negli studi di fisioterapia. Sono molte le persone che lamentano un disturbo, un dolore o un disagio che non permette più di compiere un gesto tecnico sportivo o semplicemente mansioni della vita quotidiana. La spalla è un’articolazione speciale, è quella che ha più libertà di movimento, ci permette di compiere la maggior parte dei gesti quotidiani, siano essi di forza o di destrezza.

È di fatto un insieme di articolazioni anche chiamato cingolo scapolo-omerale la cui stabilità è garantita maggiormente dalla muscolatura.
In studio ogni situazione affrontata è da analizzare in maniera specifica sia nel caso in cui si è chiamati ad intervenire dopo una operazione alla spalla, ipotesi nella quale il paziente è seguito e monitorato dall’ortopedico, sia nel caso in cui si presenti in accesso diretto magari senza neanche esami strumentali.

Nella prima seduta il fisioterapista valuta la storia del paziente, capisce come è comparso il dolore, studia la capacità di movimento attivo e movimento passivo, la forza muscolare e il controllo motorio. Questo serve per poter “classificare” il paziente e poter impostare la corretta terapia. Per quanto sia importante sottolineare che la diagnosi è sempre medica, il fisioterapista non può comunque esimersi dalla valutazione, perno della terapia.
Lo schema di riferimento valutativo prende in considerazione la quantità di lavoro a cui è stato sottoposto l’arto e la stabilità dell’articolazione analizzata.

I tre grandi campi di riabilitazione della spalla in cui viene virtualmente inserito il paziente sono:

  • la ipomobilità
  • la ipermobilità
  • il sovraccarico

Alla combinazione di questi tre grandi insiemi di riferimento fanno capo tutte le patologie della spalla, dalla capsulite adesiva alla lussazione, dall’instabilità congenita alla lesione tendinea da sovraccarico.

L’altro aspetto imprescindibile è l’aspettativa del paziente. Per quanto comune sia il desiderio di risolvere il dolore, è evidente che il programma riabilitativo e l’intensità del riallenamento proposto sarà differente se si presenta una pallavolista che vuole tornare a schiacciare piuttosto che se si presenta una signora di mezza età che ha dolore quando stira i panni di casa.

Il percorso terapeutico che si dipana è il frutto di questa analisi.
In studio impostiamo sedute volte innanzi tutto alla risoluzione del dolore alla spalla. A tal fine possiamo utilizzare le terapie fisiche che abbiamo in studio, la Tecar, il Laser e le Onde d’Urto. È molto importante infatti gestire e diminuire fin da subito la percezione dolorosa, l’infiammazione e l’eventuale edema post-intervento o nei casi di trauma accidentale.

Nel corso della medesima seduta abbiniamo tecniche di terapia manuale, manovre di release fasciale e l’uso, ove indicato, dei fibrolisori. Il trattamento manuale è necessario per liberare l’articolazione, detendere le strutture miofasciali libere e quindi aumentare la quantità di movimento possibile.

Se necessario vengono inoltre trattati anche i segmenti corporei adiacenti quali la lombare, il dorso, la cervicale ed eventualmente gomito e polso. Molte volte infatti il dolore e le lesioni insorgono per un susseguirsi di rigidità proprie delle articolazioni e dei muscoli che le muovono, siano questi propri della spalla siano di altre parti del corpo.

Fondamentale poi per un’adeguata riabilitazione della spalla è l’introduzione dell’esercizio. All’inizio si trattano solo di piccole attivazioni muscolari, ponendo particolare attenzione ai muscoli stabilizzatori della scapola, iniziando a correggere la discinesia scapolare, e stimolando i rotatori interni ed esterni.

Col migliorare della sintomatologia si abbandonano progressivamente le terapie strumentali.
Nel corso delle sedute ha sempre meno spazio anche la componente di trattamento manuale passivo.
Verranno infatti inseriti sempre più esercizi attivi, in alcuni casi ancora assistiti dal terapista. Risulta infatti prioritario in questa fase ridare sempre più stabilità all’articolazione e questa è fornita dal corretto timing di attivazione muscolare e dalla forza espressa.

L’obiettivo finale guida la proposta terapeutica. Questa sarà infatti drasticamente diversa se la terapia verrà fatta ad una persona di mezza età o se ad uno sportivo.

Infatti, se la richiesta è quella di ritornare ad essere abili nelle attività della vita quotidiana, gli esercizi proposti saranno mirati alla reintroduzione dei gesti e delle posizioni che si assumono nel corso della giornata. In particolare per chi fa lavori manuali è importante cercare di reintrodurli mimandoli negli esercizi ed aumentando gradualmente la capacità di carico. Altresì per chi svolge mansioni più statiche, magari mantenendo la posizione seduta per molto tempo, sarà indispensabile lavorare anche sull’atteggiamento posturale e quindi considerando maggiormente anche altri segmenti del corpo e relazioni che intercorrono tra essi.

Invece, per essere reintrodotti allo sport gli esercizi dovranno contemplare più componenti di difficoltà. Ad un aumento graduale del carico e della velocità di esecuzione degli esercizi verrà accompagnata l’introduzione dell’instabilità a cui viene sottoposta la spalla.

Si inseriranno esercizi propiocettivi con spalla in carico su superfici instabili, a difficoltà sempre crescente per allenare i muscoli a riconoscere gli stimoli e mantenere stabile l’articolazione.

Sempre rispettando schemi di allenamento funzionale, si lavorerà sulla stabilità dinamica del gesto sportivo e quindi su tutti i gruppi muscolari responsabili. Gli esercizi proposti includeranno sempre più movimenti complessi del corpo perché è fondamentale riallenare il braccio all’interno della catena cinetica muscolare.

Si rinforzerà quindi il deltoide, soprattutto nelle sue fibre posteriori che garantiscono la centralità nella fase di decelerazione del braccio dopo lanci o schiacciate (baseball, tennis o pallavolo), il sottoscapolare, muscolo che sostiene l’integrità della capsula articolare anteriore sempre sottoposta a grande stress nella fase di carico del lancio, il dentato anteriore e la muscolatura “intra-scapolare” per una corretta stabilità dinamica della scapola anche con movimenti di rotazione del braccio.

Viene poi introdotta la velocità. Gli esercizi sfruttano sempre più il ciclo allungamento-accorciamento (pliometria) che è fondamentale nel gioco. È impensabile infatti non stimolare in allenamento il meccanismo di carico del lancio e allenare i muscoli in quella fase.
Ultima fase è la reintroduzione del gesto tecnico. Si reinseriscono quindi i lanci e da ultimo, nella pallavolo e nel tennis, il “colpire” la palla. Tutto questo gestendo adeguatamente l’intensità del gesto e il volume di carico a cui sottopone il braccio.

In sintesi, con il programma sopra illustrato andiamo a ricostruire un’articolazione stabile grazie al lavoro attivo degli stabilizzatori dinamici per ritornare ad eseguire un gesto tecnico efficiente.